统计显示，目前南通市生育保险参保职工的剖宫产率达76%，远高于联合国世界卫生组织设置的15%的警戒线。
市医保中心26日消息，为控制畸高的剖宫产率，市区决定从明年1月1日起实施《生育保险费用结算管理办法》（以下简称《办法》），以期通过经济杠杆，遏制剖宫产手术中存在的过度医疗行为。
目的
降低剖宫产率
“制定出台该《办法》，其主要原因，就是针对目前畸高的剖宫产率。”市医保中心副主任范华说。
十月怀胎，一朝分娩。生命的诞生本该是一个瓜熟蒂落的过程，但是这个自然规律现在正遭受到过多的人为干预。
15%，是世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线。但统计显示，近年来，南通市生育剖宫产率远高于此，而且仍有逐年增高趋势。
范华指出，剖宫产过高，既违背了医学和自然规律，给母婴健康带来了极大隐患；同时，又浪费了医疗资源，生育保险统筹基金和家庭支出压力越来越大。
为此，市医保中心在充分调研的基础上，制定出台《生育保险费用的结算管理办法》（以下简称《办法》），“通过建立健全生育保险费用控制和基金结算考核机制，逐步引导，剖宫产率控制在合理的范围之内，充分发挥生育保险基金的效能。”
方式
实行项目标准限额
细究剖宫产畸高的原因，既有孕妇对生产的恐惧，也有时下择吉日的观念作祟，但不可否认，部分医院的逐利行为也是重要因素之一。
相较而言，剖宫产手术费是顺产的两倍以上，医院多挣钱，医生多收入，为了经济利益，个别医院对剖宫产率畸高现象视而不见，听之任之。
着眼于此，《办法》对剖宫产率的控制，主要通过“实行项目标准限额结算”手段来实现，即参加职工、居民生育保险的育龄妇女在定点医疗机构分娩时，仍按照相关政策标准执行，“一如既往按标准享受相应待遇。”而市医保中心与定点医疗机构结算，则是按相应的项目标准结算。
具体而言，发生的生育分娩费用（包括新生儿护理筛查费、分娩当次住院时发生并发症及附带手术费用），职工生育保险为：三级医疗机构3800元、其他医疗机构3000元。居民生育保险为：三级医疗机构1900元、其他医疗机构1500元。
范华介绍，根据对市区生育医疗费用的测算，三级医疗机构每位产妇自然分娩的生育医疗费用平均为2900元左右，而剖宫产的费用达到4300元以上。“如果医院能将剖宫产率控制在55%左右，医院生育保险费用会有结余，反之，医院将不得不‘自掏腰包’。”
监督
设立5%的诚信保证金
《办法》规定，生育保险医疗费，由市医保中心与定点医疗机构按月结算，月度结算时结付95%，其余5%作为诚信保证金，留作年终考核结算。
为此，南通市将建立科学合理的基金结算考核激励机制，对全年实际结算额不高于限额标准的差额部分，结合日常检查和年度指标考核，结付给定点医疗机构。《办法》同时要求，定点医疗机构要积极引导和鼓励自然分娩，逐步将剖宫产率控制在合理的范围之内。“使用自费项目或提供特需医疗服务的应履行自费项目书面告知义务。”
此外，《办法》对定点医疗机构的一些行为，包括多次发生生育保险登记信息未审核或录入错误且不认真整改，造成生育保险基金损失的；应使用社保卡结算而未用或拒绝使用社保卡结算生育费用的；拒收、推诿或分解、转嫁住院费用，损害参保人员合法权益行为之一的，或其他违反生育保险规定的医疗服务行为的，“都将按市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法和服务协议的相关规定，给予处理。”
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